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肠道清洁剂超经典总结,专家解读最新版指南

来源:医学界消化肝病频道

良好的肠道准备是准确肠镜检查的重要前提和基础。

肠道清洁不佳会大大影响结肠镜检查质量,研究表明腺瘤漏诊率会超过正常的三倍,整体病变检出率降低47%,晚期病变检出率仅为26%。因肠道准备不佳而缩短检查间隔、延长住院时间、增加医疗费用,反而降低了结肠镜检查的成本效益,给患者带来更多的负担。

在年欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)出版了新的肠道准备指南,相比于年版,随着新的研究证据不断完善,关于肠道准备的饮食、时间、药物种类、以及一些特殊情况患者的建议有了一些更新和优化。

在年上海国际消化病学学术大会上,来医院消化内科的万荣教授,以“从ESGE指南更新看优化肠道准备”为题,为我们介绍了肠道准备的最新研究进展。

1肠道准备的重要性

结肠镜检查在结直肠癌筛查中有着至关重要的作用,目前我国结直肠癌发病率在逐年上升,但结直肠癌早期诊断率仍较低,若能够及早发现,可大大提高其治愈率,降低死亡率。

结肠镜检查如此重要,要让患者愿意接受检查,医生不仅要强调其重要性,还要改善检查的体验。很多时候,患者对于结肠镜检查本身倒没有太大的抗拒,主要是很怕做肠道准备的不适感。如果患者抗拒肠道准备,将很难达到理想的清洁效果。

与旧版指南相比,新版指南更为清晰、准确、细化。不仅仅是以达到清洁肠道为目标,更讲究个体化选择。

2肠道清洁剂的分析与选择

版指南推荐高容量(4L)聚乙二醇(PEG)方案用于常规肠道准备,另外也提到了2LPEG+抗坏血酸或枸橼酸镁+匹可硫酸钠等可作为替代方案。

随着这些年不断的临床实践,版指南提出,除了基于PEG的高容量或者低容量方案,对于非PEG方案也做出了一些推荐;同时更具体地列出了一些常见方案的效果和安全性。

表1:常见肠道准备方案的有效性和安全性

万荣教授对其中几种肠道准备药物优劣性作了分析:

1、4LPEG

优点:安全性好,肠道清洁效果佳。

缺点:需大量饮水,口感及气味不佳,5%-15%患者因饮水及口感问题无法完成肠道准备的全过程。

2、2LPEG+辅助用药

优点:2LPEG+抗坏血酸(比沙可啶、枸橼酸盐)方案与4LPEG方案肠道清洁效果相当,口感更好,患者耐受性更好。

缺点:可能引起不适、恶心、呕吐、腹痛及消化不良,高剂量比沙可啶可能导致缺血性结肠炎,柠檬酸盐的上市后可用数据比较有限。

指南中提到,患者主观口味会影响肠道清洁的效果。口味无法接受组更容易导致全结肠准备不足(P=0.),或右半结肠准备不足(P=0.)。

3、复方匹可硫酸钠

优点:效果非劣于高容量PEG或2LPEG+抗坏血酸方案,耐受性好(容量低,口感好),出现全身不适、恶心、呕吐等反应的发生率较PEG+ELS低。Meta分析显示与PEG相比,患者更易完成肠道准备,愿意再次服用的意愿更高。

缺点:国内临床数据较少。

复方匹可硫酸钠清洁肠道的主要机制是枸橼酸镁有渗透作用,软化粪便;匹可硫酸钠代谢产物有刺激作用,可刺激结肠蠕动。

4、硫酸盐溶液

优点:清洁效果与2LPEG+抗坏血酸方案相当。

缺点:口感不佳,可能引起严重呕吐,暂时性尿酸升高。

5、磷酸钠盐

优点:容量少,患者依从性好。

腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不良反应少。

缺点:肾功能受损、高钙血症,正在使用ACEI/ARB的高血压患者可能继发磷酸盐肾病

指南不推荐常规用磷酸钠作为肠道准备。

万荣教授提到,目前我国也在大力推进结直肠癌的人群筛查计划,提倡早诊早治。要完成这么大体量的筛查和相应的结肠镜检查,肠道准备工作不容忽视。提高肠道准备体验,减轻痛苦和反复肠道准备的经济负担,对于提高患者结肠镜检查接受度是非常重要的;这方面复方匹可硫酸钠等低容量方案有一定优势。

同时我国人群体质、体表面积和国外人群还是存在一定差异,我国指南目前认为一般3LPEG剂量对于中国人群足够达到高质量肠道清洁。所以具体方案的选择应当根据实际情况而定,有待数据进一步完善。

3分次给药,肠道准备的最佳方案

目前各大指南均推荐分次给药方案,相比于单剂量肠道准备方案,分次给药所得肠道准备质量更高,患者耐受性更好,清洁效果更好。腺瘤检出率优于前一天给药方案。

旧版指南认为最后一剂肠道准备与结肠镜检查间隔应尽量缩短,不超过4小时。新版指南缩短了最后一剂肠道准备与结肠镜检查的间隔。若间隔时间过长,小肠排出的分泌物会使得镜检时盲肠和升结肠模糊不清。推荐在结肠镜检查前5小时内开始最后一剂肠道准备,并在无痛结肠镜开始前至少2小时完成肠道准备。

研究表明分次口服泻药胃内存留的液体量和前一天给药后禁食相似,禁食水时间与吸入性肺炎风险无明显相关性,ESGE结合美国麻醉协会指南意见,作出了至少2h这一推荐。

4肠道准备前的辅助措施

两版指南均推荐结肠镜检查前一天摄入低纤维、少渣饮食;并对患者进行宣教;使用祛泡剂如西甲硅油;不建议常规使用促动力药物或常规加用灌肠剂。

5特殊人群的个性化肠道准备

对于一些特殊情况下的患者,虽然没有足够的证据支持做出明确推荐,但ESGE基于现有数据做了提出了一些建议。

▎便秘患者

ESGE指南认为无需进行特殊的肠道准备。不过《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(,上海)》建议可以在标准方案之外同时采取额外的措施。

我国指南结合国内外文献以及我国人群的特征,认为包括慢性便秘、未严格按照要求进行肠道准备(如术前高纤维饮食、PEG服用量不足)、体重指数>25kg/m2、年龄>70岁、结肠外科手术史、伴有其他疾病(如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓损伤病史等)、应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂等,是肠道准备不充分的危险因素,可适当采取其他辅助措施以改善患者的肠道准备情况,如采用4LPEG方案、内镜诊疗前3天进食低渣饮食、使用促胃肠动力药物、加强进行优化肠道准备的相关教育等。

▎炎症性肠病(IBD)患者

IBD患者在欧洲更为多见,ESGE推荐这类患者使用高容量或低容量基于PEG的方案。

▎妊娠哺乳期妇女

尚无足够的研究数据,如确有结肠镜检查指征,可考虑PEG方案。乙状结肠镜检查首选自来水灌肠。

▎消化道出血患者

下消化道出血患者推荐PEG方案。有单中心前瞻性研究比较了2LPEG和4LPEG方案对疑有炎症或癌性狭窄,伴出血或突发症状患者的肠道准备效果,发现两种方案肠道准备质量和病变检出率相当,因此可考虑低剂量PEG方案以提高患者耐受度,减少高风险患者的等待时间。

总结

1、新版指南有了更多的证据支持,推荐意见更为详细。

2、结肠镜检查前饮食、宣教、正确的辅助用药有利于提高肠道准备质量。

3、改良后的PEG+佐剂方案患者依从性和耐受性好,肠道清洁质量高。

4、分次服用肠道清洁是一种在国外指南均推荐的肠道准备方案,患者满意度高,肠道清洁质量高,息肉检出率高。

5、对于特殊患者的肠道准备提出了一些建议,提倡综合多方面因素进行个性化选择。

参考文献:

[1]HassanC,EastJ,RadaelliF,etal.Bowelpreparationforcolonoscopy:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline-Update[J].Endoscopy,,51(8):.

[2]中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(,上海)[J].中华内科杂志,(07):-.

[3]HassanC,BretthauerM,KaminskiMF,etal.Bowelpreparationforcolonoscopy:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)guideline[J].Endoscopy,,45(2):-.

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