便秘是一种常见病，据报道，临床发病率接近15%。一般情况下，便秘可分为慢传输型便秘、排出障碍型便秘和混合型便秘。便秘包含排便过程中的所有不适，正常排便是一个需要感觉系统协调的一个过程，包括了自主神经、肠神经和躯体神经之间的密切协调，最终放松肛门括约肌。其中任何环节的损害都会引起不同类型的便秘。

难治性便秘的管理面临着巨大的挑战，首先便秘的精准评估和诊断面临这巨大的问题，因为目前现行的评估方法如球囊排出试验、肛肠压力测定、荧光镜排便检测、动态MRI等都存在着巨大的差异，这些差异可引起便秘和排便功能紊乱的一系列生理和解剖学亚型，所以便秘患者的精准分类存在着巨大的挑战。缺乏同质性就会对治疗和分析造成偏差和影响，因此便秘检查方法的仔细遴选和各项检查的标准化是必须要考虑的问题。

正常排便功能型便秘的定义本身就非常复杂，因为现存的定义，如RomeIII标准本身就有武断性和局限性。便秘产生最有可能的原因就是某些神经元存在着某种形式的损害，这在这些难治性便秘中占有很大的比例。来自于大量研究的间接证据认为排便习惯紊乱伴随着神经损伤、神经性疾病和先天性神经障碍。同时，直肠敏感性降低本身就会引起直肠的排除功能。此外，解剖学异常，如直肠脱垂、直肠前突、内套叠、巨结肠或其他相关原因也会引起慢性便秘。因此，便秘人群本身就是一个异质群体，同样的症状，不同的病因学，由于现行评估手段的局限性导致了便秘的分类定义面临着巨大的挑战。进一步的研究可能会包含精神/心理评估，因此，如果形成了一整套通用的可接受的检测标准的话，理论上要完成对结直肠功能的生理评估是可行的。

现行的慢性便秘的治疗非常有限，包括了盆底生物反馈训练、泻药和药物治疗（包括促动力药物如普卢卡必利、利那洛肽、鲁比前列酮等）。对于大多数难治性便秘，治疗手段包括了灌肠、顺行性结肠灌洗手术和最终的造瘘手术。

最近报道有一项针对便秘和直肠排出困难的潜在治疗方法：神经刺激治疗法。神经刺激在盆底功能障碍如尿失禁和膀胱过度活跃等疾病中获得了良好效果。随着它在泌尿系统的应用，神经刺激对于低位消化道的有益的治疗效果也显现出来，随即采用骶神经刺激（SNS）治疗肛门失禁。最近也有更多的报道采用胫后神经刺激治疗肛门失禁(PTNS)。具体确切的治疗机制仍未可知，但认为其改变了盆底神经传入通路（受体）和中枢调节机制。

神经刺激在肛门失禁治疗上的成功导致了这一治疗手段在便秘治疗上的自然转移，因为后者潜在的病理生理学也会影响外周和/或中枢神经机制的缺失和改变。便秘和直肠敏感性减低的患者相对健康志愿者有直肠传入通路改变的的表现，这提示在神经元功能上存在着一个重要缺失，研究表明：增加关节活动度和Ehlers-Danlos过度运动与直肠排出功能紊乱具有相关性，但具体意义尚不清楚。

神经刺激治疗便秘和直肠排出困难，不管是SNS还是PTNS在最初都是都有变数的，确切的原因尚不清楚。然而，病例选择非常关键，需要考虑刺激电流的复杂性和组织和神经本身的不同电阻。一项研究认为神经刺激的参数对便秘患者非常重要，但是更多的细节还需进一步研究。目前，采用完全相同的刺激参数用于治疗肛门失禁和便秘，这是不合理的，因为这两种疾病的病理生理完全不同，因此得出最佳的刺激频率，电流和刺激波形的脉冲宽度也应该是不同的。传统的SNS治疗结果显示对便秘是有效的，但是经皮SNS对于相同队列的患者是无效的。

《DiseasesoftheColonRectum》刊中，Madbouly等报道了一种双侧PTNS适中刺激治疗直肠排出困难的患者。该研究尽管样本量小，但还是提供了一些有价值的结果。假设双侧PTNS刺激将会潜在的增加和改变外周神经传入机制的活力。两个已发表的文献证据表明了增加神经刺激对于便秘可以产生巨大的临床效果。首先，一项随机双盲实验显示超感SNS对慢传输型便秘患者增加了结肠传播序列，次感（subsensory）SNS并没有产生相应结果。其次，一项最近的研究采用双侧PTNS治疗便秘，有效率达到25%，然而传统的单侧PTNS并没有产生相应的结果。这也表明了正确的刺激参数的重要性，也可能个体化的刺激会对不同的患者产生好的效果。然而这就需要未来的研究进行进一步的证实。

目前对神经刺激对下消化道神经影响的认识仍处于一个初期阶段。但神经刺激器的设计、改进和新的神经刺激模型的研发推进无疑将进入一个快速发展阶段。侵入性植入性神经刺激器的原型已经完成设计并量化生产。微创的外周神经刺激器将继续发展，迷走神经、骶神经和胫后神经将作为非常有潜力的刺激位点。目前面临的挑战包括如何识别最佳的神经刺激模型，如何确认精确的人体刺激位点，如何确定更加有效的刺激参数和外周、中枢神经机制改变的参数，此外还需要了解在神经刺激之前，人体内部电流的物理学特点。

不断增加的神经刺激治疗器将成为未来治疗慢性便秘的方法。目前这个领域的研究主要来自于小样本和队列研究，大样本、精心设计的实验研究随着精确的便秘分类进展将使得神经刺激治疗成为慢性便秘新的有效的治疗方法。

辛学知

主任医师，教授，硕士生导师，医院肛肠科主任、医院院长

山东省民革省直医卫支部主任，“山东省中医药能力提升工程第四批重点专科肛肠科学术带头人”，山东省第三批中医药师承指导老师，医院访问学者，中华预防医学会肛肠病预防与控制专业委员会副主任委员，山东省医师协会肛肠病学分会主任委员、山东省医学会肛肠病学分会副主任委员，国际盆底疾病协会常务理事，世中联盆底医学专业委员会常务委员，中国中西医结合学会肛肠专业委员会委员、TST专家组委员、肛肠创面治疗专家组委员，中国免疫学会终身委员，山东省肛肠名医、山东省肛肠专业杰出专家

中西医结合治疗肛肠病，微创治疗内外痔、混合痔、肛裂、肛周脓肿等肛肠常见疾病；在肛肠科的疑难病症上也具我省的领先水平，在全国率先采用骶神经电刺激治疗顽固性便秘及盆底功能性疾病；对于高位复杂性肛瘘有丰富的治疗经验，对溃疡性结直肠炎，克隆氏病、肠易激综合症、肠道息肉、肿瘤等疑难杂病有独到的见解和治疗体会。

门诊时间：每周一全天，周四下午（门诊楼2楼5号诊室）

其余时间可至病房（医院2楼肛肠1科）就诊

济南市经十路号医院（医院）

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