文章编号：—()10——03

GnRH激动剂在控制性促排卵中的方案和疗效

张学红，高明霞

(医院医院，甘肃兰州)

中图分类号：R．1文献标志码：B

促性腺激素释放激素(gonadotropin—releasinghor_mone，GnRH)是下丘脑分泌的肽类物质，由10个氨基酸组成，呈脉冲式释放，脉冲频率在卵泡周期中略有不同：早卵泡期94分钟1次，晚卵泡期71分钟1次，黄体晚期分钟1次；GnRH通过门脉系统进入垂体后与垂体的促性腺激素细胞表面的GnRH受体结合，促进垂体前叶细胞分泌黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FsH)及泌乳素(PRL)，GnRH的靶器官主要为下丘脑，其次包括睾丸问质细胞、松果体、脊髓、肝、脾、肾上腺髓质、肺、心肌、胎盘等。GnRH的半衰期不到10分钟，于19世纪70年代被分离出来，通过将GnRH具有药理活性的氨基酸进行置换除，可得到一些化学结构与GnRH相似的化合物，显著延长其半衰期，称为GnRH类似物，依据它们对垂体促性腺激素释放激素受体的作用性质而分为GnRH激动剂

(gonadotropinreleasinghomoneagonist)及GnRH拮抗剂(gonadotropinreleasing

homoneantagonist)o本文主要介绍GnRH激动剂在控制性促排卵(contmlledovaianstimulation，COS)中的应用和疗效。

1GnRH激动剂的效应

GnRH激动剂与天然GnRH的区别在于第6和10位氨基酸，这种改变可使其在体内不易被肽链内切酶裂解，故GnRH激动剂稳定性增强、半衰期延长，与GnRH受体的亲和力增强、且效价较GnRH增强。GnRH激动剂的短期效应类似于GnRH，可促进垂体促性腺激素(Gn)的合成与分泌，在首次给药的12小时内，血清FsH浓度上升5倍，LH上升10倍，雌二醇(E，)上升4倍，引起用药初期一个短促的激发作用(nareupeffect)；由于GnRH激动剂对GnRH受体有更高的亲和力，且该受体复合物能对抗蛋白酶的降解作用，从而与GnRH受体的结合更为持久，当持续应用GnRH激动剂或使用长效制剂时，大部分受体被占据并内移至细胞内，使垂体细胞表面的GnRH受体下调，进而对GnRH的刺激不再敏感，达到垂体去势，内源性的LH、FsH显著下降，一般在用药7～14天可达到，称为GnRH激动剂的垂体降调节作用(downregulation)，降调节状态可随GnRH激动剂的作用消失而恢复，具有正常月经周期的妇女停药后卵巢功能的恢复约需6周。基于GnRH激动剂的这种作用特点，超排卵周期中常使用GnRH激动剂促进多卵泡的

同步性发育及预防内源性的LH峰。

2GnRH激动剂的分型

GnRH激动剂分长效和短效两种剂型。长效制剂一支为3．75mg，注射1支可使垂体呈完全去势状态，注射后40—45天可完全吸收，垂体功能逐渐恢复。长效GnRH激动剂的优点是方便患者、降低卵泡期LH水平、提高卵子质量、可接受性和依从性强，但缺点是长效GnRH激动剂使用后就不能改变剂量和疗程，可能造成垂体过度抑制，对血清LH水平抑制强，有可能引起卵巢反应不良，导致黄体功能不足，或者造成卵巢慢反应。以往GnRH激动剂使用剂量大，容易出现抑制程度过深的情况，经过近十余年GnRH激动剂的减量研究，目前多数中心采用半量甚至更小剂量的GnRH激动剂进行降调节。例如Prato等[11发现，使用半量(1．87mg)的曲普瑞林与全量(3．75mg)相比，两组均无早发LH峰，半量组的Gn用量较少，获卵数及胚胎数较多，种植率、妊娠率及流产率无明显差异。进一步研究心。半量GnRH激动剂和1／3量(1．25mg)的方案也均未出现早发LH峰，其种植率、妊娠率、活产率等均无明显差异，这就提示，1．25mg的GnRH激动剂已可以满足大部分患者的垂体降节需求。短效制剂多使用o．05m∥d—o．10mg／d，于排卵后1周或口服避孕药第14天使用，至HcG注射前停止。一般认为，短效制剂在临床应用起来更为灵活，可根据患者的卵巢反应性调整用药，不易造成垂体过度抑制，缺点是每日注射增加了患者的就诊次数和身心痛苦，给患者带来了心理压力。

3应用GnRH激动剂的促排卵方案

3．1长方案

根据所使用GnRH激动剂的效应时间，长方案可分为长效长方案和短效长方案。长效长方案通常于前一个月经周期排卵后1周或口服避孕药18天后开始使用GnRH激动剂。短效GnRH激动剂制剂每支0．10mg，通常于前—个月经周期排卵后1周或口服避孕药14天后开始使用0．05m∥d～0．10mg／d，至HCG

注射前停止。长效和短效均通常应用14天左右达到降调节标准(FsH5u／L，E

pmoL／L)，启动Gn／HCG方案，并定期行阴道超声及激素监测。长方案的优势在于可以较好的抑制早发的LH峰，减少取消周期数，卵泡同步性好，获卵数目多，临床妊娠率稳定，并可提高医生工作的计划性。其缺点在于降调节后的低雌激素状态，以及黄体功能的不足，卵巢过度刺激综合征(0Hss)发生率增加，Gn用量、时间和费用均增加，治疗时间较长。此外，GnRH激动剂的激发作用还可能会促使卵巢产生生理性囊肿，降低获卵率。而短效制剂起效快，容易代谢，对垂体的抑制较浅，可减少Gn用量、促排天数及黄体支持剂量。

长效长方案及短效长方案在我国均得到了普遍应用，系统综述旧1提示长效长方案与短效长方案在临床妊娠率方面差异无统计学意义，但长效长方案的

Gn用量及Gn使用天数较短效长方案略增加。长效长方案对于患者而言更易接受，患者依从性好。但短效制剂在临床应用起来更为灵活，可根据患者的具体

情况调整用药。基于目前的研究现状，长效长方案与短效长方案在临床妊娠结局方面差异无统计学意义。

3．2短方案

通常于月经第2～3天开始使用短效GnRH激动剂，联合Gn使用，之后定期行B超及激素监测，直到HcG日。短方案的卵泡发育监测及FsH剂量调整同GnRH激动剂长方案，其优点是充分利用了GnRH激动剂的激发作用，可能对卵泡的募集具有一定效果，一般认为短方案适用于高龄或估计卵巢反应不良的患者，但往往获卵数不多，且卵泡的同步性较差。有研究∽o对卵巢反应不良患者分别进行长方案及短方案控制性促排卵的结果显示，两组结局无明显差异，而长方案组的获卵数、胚胎数及妊娠率都较短方案组高。因此，短方案对卵巢反应不良的优势仍有待确认。

3．3超短方案

于月经第2～3天起开始使用短效GnRH激动剂，监测卵泡发育及血激素水平，待出现激发效应后停止使用GnRH激动剂，开始单纯应用Gn。超短方案也大多应用于卵巢储备不良的患者，但由于内源性GnRH受体耗竭需要7～14天时间，所以超短方案不能预防早发的LH峰，其效果较长方案及短方案差。

3．4超长方案

于前1个月经周期排卵后l周或口服避孕药18天后首次使用GnRH激动剂，间隔3—4周再给予半量或全量的长效GnRH激动剂数次，如达到以下4项标准中的任一项，则认为降调节不理想：

①LH5u儿；

②EpmoL／L；

③窦卵泡偏大(直径≥1cm)；

④血清cAⅢ高(35u／L)，可再次给予GnRH激动剂，末次GnRH激动剂后的3～4周启动Gn，随后的卵泡发育监测及FsH剂量调整及择期应用HcG同GnRH激动剂长方案。超长方案主要适用于子宫内膜异位症(卵巢巧克力囊肿或子宫腺肌病)、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征(PcOs)或反复种植失败的患者。子宫内膜异位症或肌瘤患者注意监测超声下内膜异位病灶及肌瘤的大小、活动度，超长方案尤其对短期改善子宫内膜异位症引起的局部微环境、提高卵子质量及妊娠率具有一定的作用芦J。

4不同GnRH激动剂促排卵方案的选择

Maheshwari等‘61对比较GnRH激动剂方案的随机对照试验进行了Meta分析，包括上述的长方案、短方案、超短方案等，结果发现长方案的临床妊娠率较短方案及超短方案的高。因此，在多种GnRH激动剂方案中推荐长方案作为第1选择。Huber等"o对于应用GnRH激动剂长方案的例患者进行了回顾性分析，发现该方案在卵巢低反应、正常反应及高反应的患者中单个取卵周期中的分娩率分别为：10．5％、26．9％及36．0％，提示卵巢功能可能对体外受精一胚胎移植(IVF-ET)的最终成功率的影响大于促排卵方案的选择。然而子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、PcOs及反复种植失败的患者可以尝试GnRH激动剂超长方案，当出现卵巢反应不良等情况时，可选择微刺激或者超长方案等。近年来，GnRH拮抗剂方案也在IVF—ET中受到较大的认可与推广，国内肖劲松等旧1的Meta分析发现，在正常反应患者行IVF．ET治疗中，GnRH拮抗剂方案较GnRH激动剂标准的长方案显著降低卵巢过度刺激综合征的发生率，持续妊娠率、活产率相似。而任昀等一。的研究对于GnRH激动剂与拮抗剂促排卵进行新鲜周期胚胎移植后妊娠及分娩结局进行比较，发现对于正常反应者，GnRH激动剂长方案临床妊娠和分娩结局更优，上两项研究均是在卵巢反应正常的患者中进行，而在卵巢低反应及高反应患者中并无明确结论。GnRH激动剂方案作为控制性促排卵中的经典方案，依然具有GnRH拮抗剂不可取代的优势。

综上所述，由于GnRH激动剂的稳定性好、妊娠率高等各种优点，GnRH激动剂方案尤其是GnRH激动剂长方案目前仍是各大中心促排卵的常规方案。但由于患者情况的多样性，并没有绝对有效和最理想的方案，各种方案各有利弊，因此，促排卵时可依据个体的情况考虑改变方案，实施个体化的治疗，使用最

佳剂量和剂型的GnRH激动剂，恰当的实施降调节方案，防止过早的内源性LH峰出现，可以降低因垂体抑制过深而导致的卵巢反应不良和黄体功能不全，获得最佳的妊娠结局。

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(收稿日期：

临床指南临床指南·中国新生儿复苏指南（年北京修订）

中国新生儿复苏项目专家组

一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。

二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。

三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。

四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和/或扩容。

五、参考年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。

第二部分新生儿复苏指南

一、复苏准备

1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。

2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。

二、复苏基本程序

此评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复（图1）。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。

三、复苏步骤（图2）

（一）快速评估

生后立即快速评估4项指标：①足月吗？

②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？

如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。

如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。

如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。

（二）初步复苏

1.保暖：产房温度设置为25~28℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32~34℃，或腹部体表温度36.5℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。

2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器负压不超过mmHg（1mmHg=0.kPa）。

4.羊水胎粪污染时的处理：年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。

5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

（三）正压通气

新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。

1.指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜次/min。

对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。

如果新生儿有呼吸，心率＞次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。

2.气囊面罩正压通气：

（1）压力：通气压力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。

（2）频率：40~60次/min。

（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图2）。胸外按压时给氧浓度要提高到%。

无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。

脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。

（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。

（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。

（6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。

（7）评估及处理：经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。

（8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。

3.T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。

（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。

（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压（安全压）40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。

（四）喉镜下经口气管插管

1.指征：①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无效或要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给予肺表面活性物质。⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。

2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。

3.方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。

（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。

（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

（3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。

（4）操作时限及技巧：整个操作要求在20~30s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。

4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。

5.判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。③体重法：参照表2。

6.确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。

（五）喉罩气道

喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。

1.适应证：①新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。③多用于出生体重≥g的新生儿。

2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约2~3ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。

（六）胸外按压

1.指征：有效正压通气30s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。

2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至%。

3.方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。

因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。

4.胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约个动作。每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。45~60s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

（七）药物

新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。

1.肾上腺素：①指征：45~60s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。②剂量：新生儿复苏应使用1︰00的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3ml/kg；气管内用量0.5~1ml/kg。必要时3~5min重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。

2.扩容剂：①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5~10min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。

3.其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。

4.脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。

插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2~4cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

第三部分正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况

如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有表3所列的特殊情况。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。

继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。

需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。

一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。

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