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荟萃分析丨炎症性肠病患者能不能停用免疫抑制剂:单药或联合治疗分析

文献来源:AlimentPharmacolTher.Jan;53(2):-

炎症性肠病（IBD）一种胃肠道的慢性、复发性、进展性炎症疾病。克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）是其中2种主要类型。

CD的特征是穿透性炎症病变以及消化道狭窄。与UC相比，CD患者出现疾病相关的并发症（例如脓肿、狭窄）和肠外病变的可能性更高。

尽管UC的炎症病变局限在结肠黏膜层，但也可能引起多种并发症，例如暴发性结肠炎和结肠癌。

CD患者面临较高手术风险，据统计确诊后1、5和10年的手术率分别为16.3％、33.3％和46.6％，而UC患者相应的手术率分别为4.9％、11.6％和15.6％。

CD和UC的治疗方案颇有相似之处，传统治疗药物包括5-氨基水杨酸(主要用于UC)，糖皮质激素和免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或6-巯基嘌呤）。

生物制剂治疗IBD已有20多年的历史，是中重度IBD患者诱导和维持治疗的最佳选择。

目前治疗IBD的生物制剂主要包括三大类:抗-肿瘤坏死因子α（抗-TNF），抗-整合素和抗-白介素单抗。

在药物治疗选择方面，除了评估疾病的严重程度、疾病活动度和风险分层之外，还应考虑安全性和患者可支付能力，来制定最佳治疗方案。

IBD目前仍不可彻底治愈，因此需要考虑终生治疗策略。因此不仅仅要考虑诱导和维持症状缓解，而且需要尽可能达到黏膜愈合，以预防疾病相关并发症。

免疫抑制剂+生物制剂的联合治疗可改善患者生活质量，降低使用糖皮质激素的使用及其带来的副作用，但联合治疗可能会带来药物毒性问题。

此外，当使用免疫抑制剂或生物制剂治疗时，会增加严重感染/机会性感染的风险（例如结核病，组织胞浆菌病），同时使用这两种药物时风险更高。

除了感染之外，还有恶性肿瘤的风险。

CESAME队列研究明确证实了免疫抑制剂治疗的风险和不良后果，包括淋巴增生、皮肤和尿路恶性肿瘤的风险增加。

目前，IBD诱导及缓解治疗方面的用药原则已经达成共识，但对于在缓解期患者如何停药的问题，尚不确定。

IBD患者需要停止治疗可能有不同的原因，例如降低治疗花费、一般或严重副作用，以及一些个人因素（例如怀孕、母乳喂养）。

最近，欧洲克罗恩和结肠炎组织（ECCO）发表了关于IBD患者停止治疗的共识，称为“退出策略”。

其中建议疾病较轻且黏膜完全愈合的UC患者，可以考虑降低5-氨基水杨酸的剂量，但应长期持续使用5-氨基水杨酸以减少复发和结直肠癌的风险。

对于接受免疫抑制剂治疗的CD患者，一项早期队列研究显示维持缓解4年后，继续免疫抑制剂治疗或停药的复发率相似。但最近一项随机对照试验（RCT）显示，CD患者停用免疫抑制剂后复发率增加。

遗憾的是，UC患者中开展的停药相关研究较少。

对于联合治疗，三项随机对照试验结果显示，接受生物制剂联合免疫抑制剂治疗的CD患者，停用免疫抑制剂并没有增加复发率。

最近的一项荟萃分析显示，停用抗-TNF药物1年时总体复发风险为30％-40％，2年时为50％，但是在这一领域缺乏设置对照的高质量研究。

存在的问题：

能不能停药？如何停药？是炎症性肠病患者的常见问题。

尤其是那些接受生物制剂+免疫抑制剂联合治疗的患者，对停药问题更加关心。

因此，有必要系统地回顾分析UC和CD患者停用免疫抑制剂或生物制剂的可行性和安全性，为临床决策提供依据。

这项研究有什么新发现：

这是一项系统回顾和荟萃分析研究，通过检索五个文献数据库，纳入CD或UC患者单药或药物联合治疗后停药的研究。

研究共纳入10项随机对照试验（例患者），还有9项系统评价。荟萃分析以95％的置信区间（CI）计算不同停药方案的风险比（RR）。

分析结果显示，接受免疫抑制剂单药维持治疗的CD患者，停药后24个月内复发的风险显著高于持续治疗（RR=2.06，CI:1.53-2.77）

但接受免疫抑制剂单药维持治疗的UC患者，停药后复发风险并未显著高于持续治疗患者（RR=1.39，CI:0.85-2.26）。

临床试验序贯分析表明，即使进行进一步的研究，也不太可能改变免疫抑制剂单药维持治疗CD患者停药后的复发风险结果。

对于接受生物制剂+免疫抑制剂联合治疗维持缓解的患者，停用免疫抑制剂没有发现复发风险显著增高（RR=1.30，CI:0.81-2.08）。

接受联合治疗的患者，停用生物制剂的复发风险目前难以得出结论。

对于生物制剂单药维持治疗的患者，停药后复发风险显著增高。

因此比较明确的是，对于接受免疫抑制剂单药治疗的CD患者，尽管长期药物毒性是一个值得
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