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更深愈合丨溃疡性结肠炎患者实现内镜和组织学缓解有更多获益

文献来源:Gastroenterology.Oct;(4):-.e7

溃疡性结肠炎（UC）的临床缓解，定义为内镜下黏膜愈合（Mayo内镜评分≤1）和症状缓解（直肠出血和大便频率）的综合结果。

最近，美国和欧洲的临床指南，已经将临床缓解确定为溃疡性结肠炎的治疗目标。而且在新药审批过程中，药物监管部门也将临床缓解作为临床试验的主要疗效终点。

多项观察性研究已经表明，与上述临床缓解的标准相比，达到内镜下完全愈合（Mayo内镜评分0分）和/或组织学缓解，会进一步降低UC疾病复发和相关并发症的风险。

近年来，黏膜愈合的概念已经从内镜下病变消失，转变为内镜和组织病理学同时病变消失。

近期一些生物制剂的临床试验，已经使用了新的黏膜愈合定义(内镜+组织学)作为疗效评估终点，具体是：黏膜隐窝中性粒细胞浸润＜5％、无隐窝破坏、无糜烂、无溃疡或肉芽组织，同时和内镜下病变消失。

尽管临床试验的疗效标准已经出现了变化，但重要的是要认识到，在真实的临床实践中尚未仔细评估过，这种更严格的内镜和组织学缓解所带来的额外获益。

存在的问题：

对于溃疡性结肠炎患者，目前还没有准确地评估更严格的疗效目标，是否会获得更大的潜在获益。

先前的研究和荟萃分析，主要分析了组织学缓解对UC患者复发率的影响，没有综合纳入临床和/或内镜下疾病状态。

因此，完全内镜缓解（Mayo内镜评分0分）和/或组织学缓解，如果达到这一更严格的复合治疗目标，到底能获得多少临床收益，目前尚不清楚。

荟萃分析和系统评价是一种非常好的方式，来分析两种不同的UC治疗目标（黏膜愈合vs临床缓解），未来疾病复发的相对和绝对风险。

这项研究有什么新发现：

这是一项荟萃分析和系统评价研究，纳入成年UC患者的队列研究，这些研究评估了Mayo内镜评分和/或组织学疾病活动，同时评估了至少12个月的临床复发风险。

研究使用随机效应荟萃分析，计算了实现不同治疗目标的UC患者，未来临床复发的相对和绝对风险。

研究共纳入了17项临床研究，共计例达到临床缓解的UC患者。

分析结果显示，与达到Mayo内镜评分1分相比，达到Mayo内镜评分0分的患者，未来疾病复发风险降低了52％（RR=0.48,95％CI:0.37–0.62）。

具体来说，达到Mayo内镜评分1分的患者，未来12个月疾病复发的中位比例为28.7％，而Mayo内镜评分0分的患者，12个月复发率为13.7％。

因此，UC患者达到内镜下Mayo评分0分（而不是1分），可能是更好的治疗目标。

进一步对10项完全内镜缓解（Mayo内镜评分0分）的研究进行荟萃分析结果显示：

与存在组织学疾病活动的患者相比，同时达到组织学缓解的患者，未来疾病复发的风险降低了63％（RR=0.37,95％CI:0.24–0.56）。

达到组织学缓解的患者，未来12个月疾病复发复发率仅为5.0％。

总之，这项研究对达到临床缓解的UC患者进行了系统回顾和荟萃分析，发现达到更严格治疗目标（完全内镜和组织学缓解）的患者，疾病复发的风险会大大降低。

因此，这项研究结果支持UC患者需要达到更高的治疗目标，达到更深的缓解和愈合，以获得更长时间的稳定缓解，降低复发风险。

启示和影响：

目前，临床诊治指南已经建议将临床缓解作为溃疡性结肠治疗目标，定义为：症状缓解+内镜患者（Mayo内镜评分0或1分）。

这个治疗目标很有吸引力，因为控制了症状（从患者的角度来看很重要），并且可以对内镜下疾病活动进行客观评估。

但是，学者们现在越来越感兴趣，实现溃疡性结肠炎更严格的内镜缓解（Mayo内镜评分0分）和组织学缓解的治疗目标。

但是，在将这些更高治疗目标用于临床实践之前，非常有必要评估一下其潜在益处。

这项纳入31项队列研究的系统回顾和荟萃分析，评估了与实现UC更高治疗目标的额外获益。

从这项研究中，可以得出以下结论。

首先，与仍残留轻微内镜下病变（Mayo内镜评分1分）相比，达到完全内镜缓解（Mayo内镜评分0分）的患者未来疾病复发的风险降低52％。

其次，在达到内镜缓解的患者中，同时达到组织学缓解的患者复发风险降低了63％。

在同时达到内镜缓解和组织学缓解的UC患者中，之后12个月的疾病复发率仅为5％。因此，更深的缓解和愈合会带来更好的疾病预后。

总之上述研究发现，需要重新考虑什么是更好的UC治疗目标。

在炎症性肠病“达标治疗”共识指出，内镜缓解可能是UC的首要治疗目标，即“内镜愈合”是最重要的疗效标准。

尽管组织学缓解会带来更好的治疗结果，但目前生物制剂和新型小分子药物治疗中重度UC患者中，也只有30％至40％可以实现组织学缓解。

这意味着，即便使用最新的药物，在中重度活动性UC患者中达到这一严格的治疗目标，仍然具有挑战性。

达到更高的治疗目标可能涉及治疗升级，但是否会同时带来安全性风险，也是目前的研究热点。

此外，目前对于UC的治疗，越来越强调将患者症状结合生物标记物（如粪钙卫蛋白），以制定更好的治疗策略。

总之，与达到常规临床缓解相比，达到完全内镜愈合+组织学缓解的UC患者，未来的复发风险大幅降低。

更深层次的缓解和愈合，在未来可能会成为UC治疗的首要目标。

未来需要进一步的研究，来评估更高UC治疗目标可行性和成本效益。

（本文仅供个人学习）

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