炎症性肠病概述

一、定义与分类：

1.炎症性肠病（IBD）指一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。

2.溃疡性结肠炎（UC）指一种原因不明的结直肠慢性非特异性炎症性疾病。

3.克罗恩病（CD）指一种慢性炎性肉芽肿性疾病。

二、病因：

1.环境因素。

2.遗传因素。

3.肠道微生态。

4.免疫因素

溃疡性结肠炎

一、病理：

1.好发于直肠，乙状结肠，累及粘膜及黏膜下层。

2.特征为连续性病变，浅溃疡，隐窝脓肿，肠粘膜呈细颗粒状。

二、临床表现：

1.反复发作的腹泻，粘液脓血便和腹痛是UC的主要症状。

2.腹泻和粘液脓血便：本病活动期最重要的临床表现。

3.腹痛：多为左下腹或下腹隐痛。

4.体征：可有压痛，若出现腹肌紧张，反跳痛等体征，需警惕中毒性巨结肠，肠穿孔。

5.肠外表现：外周关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，巩膜外层炎，前葡萄膜炎，口腔复发性溃疡可在控制病情后得到缓解。骶髂关节炎，强直性脊柱炎，原发性硬化性胆管炎及淀粉样变性可与UC一起出现，但是与UC本身的进展无关。

三、临床分型与分期：

1.临床分型：

①初发型：无既往史的首次发作。

②慢性复发型：临床最多见，指缓解后再次出现症状的。

2.分期：

①轻度：排便＜4次/d，便血轻，脉搏正常，无发热及贫血，血沉＜20mm/h。

②重度：排便≥6次/d，明显血便，体温＞37.8℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜75%正常值，血沉＞30mm/h。

③中度：介于轻度和重度之间。

四、并发症：

1.中毒性巨结肠：约5%的重症UC患者可并发。常由低钾，灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片制剂而诱发。X线腹部平片是诊断首选，可见结肠袋形消失。好发于横结肠。易并发肠穿孔。

2.癌变：多见于广泛性结肠炎，病程漫长者。

3.结肠大出血：发生率约3%。

4.肠穿孔：多与中毒性巨结肠有关。

5.肠梗阻：少见，远少于CD。

五、辅助检查：

1.自身抗体：可见抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。

2.结肠镜：首选检查。可见多发性浅溃疡，肠粘膜粗糙呈细颗粒状，可见炎性息肉。

3.X线钡剂灌肠：可见铅管征。

六、治疗：

1，目的：诱导并维持症状缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善病人生存质量。

2.氨基水杨酸制剂：

①适应症：轻，中度的UC。

②原理：在体内分解出5-氨基水杨酸发挥抗炎作用。

③分类：按剂型可分为普通剂，控释剂，灌肠剂和栓剂。按药物类型可分为柳氮磺吡啶和控释剂（美沙拉嗪，奥沙拉嗪和巴柳氮）。

④剂型选择：若病变在小肠＋大肠，选用普通剂；若病变在结肠，选用控释剂；若病变在乙状结肠＋直肠，选用灌肠剂；若病变在直肠，选用栓剂。

3.糖皮质激素：

①适应症：氨基水杨酸制剂疗效不好的中症患者与重症患者。

②激素无效：泼尼松0.75mg/（kg·d）超过4周仍处于活动期。

③激素依赖：虽能缓解，但是激素治疗3个月后仍不可以将泼尼松减至10mg/d；停用激素3个月后复发。

④布地奈德保留灌肠可以减少并发症。

⑤重度UC激素治疗无效时，可采用环孢素静滴作为补救治疗。

4.免疫抑制剂：

①适应症：氨基水杨酸制剂治疗疗效不佳，症状反复发作及激素依赖者的维持治疗。

②常用制剂：硫唑嘌呤和巯嘌呤。

5.手术治疗：

①紧急手术的指征：并发大出血，肠穿孔和中毒性巨结肠，经内科治疗无效者。

②择期手术的指征：发生癌变；内科治疗不理想，药物副作用大难以耐受，严重影响病人的生存质量者

克罗恩病

一、病理：

1.好发于末端回肠和临近结肠，但从口腔至肛门各消化道均可受累，呈节段性。

2.病变粘膜呈纵行溃疡及鹅卵石样变。

3.病变累及肠道全层，易并发肠狭窄，肠瘘形成。

4.病理呈非干酪型肉芽肿与裂隙溃疡。

二、临床表现：

1.腹痛：最常见的症状，多位于右下腹或脐周。

2.腹泻：可出现血便，但是没有UC明显。累及下端结肠或肛门直肠者，可有粘液血便和里急后重。

3.腹部包块：由于肠粘连，肠梗阻所导致。

4.瘘管形成：CD的特异性临床表现。

5.肛周病变：包括肛瘘，脓肿及肛裂。

6.肠外表现：类似于UC，但发生率高于UC。

三、并发症：

1.肠梗阻：最常见的并发症。

2.腹腔脓肿。

3.急性穿孔或大量便血：少见。

4.癌变。

四、辅助检查：

1.自身抗体：可见抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性。

2.结肠镜与活检：首选检查。特征为非连续性病变，纵行溃疡和鹅卵石样变，活检提示非干酪型肉芽肿。

3.影像学检查：CT或MRI提示肠粘膜呈“靶征”或“双晕征”，肠系膜血管呈“木梳征”。

五、治疗：

1.目标：诱导和维持缓解，预防并发症，改善生存质量。

2.氨基水杨酸类：对CD疗效有限，仅用于病变局限在回肠末端或结肠的轻症病人。

3.糖皮质激素：对控制疾病活动有较好的疗效，适用于各型中重症病人以及对氨基水杨酸制剂无效的轻度病人。

4.免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于激素治疗无效或对激素依赖的病人。

5.抗菌药物：用于并发感染的治疗。

6.生物制剂：抗TNF-α的单抗。

7.维持治疗：氨基水杨酸制剂仅用于症状较轻且病变局限的维持治疗。硫唑嘌呤和巯嘌呤时最常用的维持药物。使用生物制剂达到缓解的可继续用生物制剂来维持，也可改用免疫抑制剂维持。维持治疗可持续4年。

8.手术治疗：主要针对严重并发症，包括肠梗阻，肠穿孔等。

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