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炎症性肠病的全球负担:纵览至

文献来源:NatRevGastroenterolHepatol.Dec;12(12):-7

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三、IBD全球发病率的差异

西方国家和新兴工业化国家之间IBD的流行病学差异，主要是由遗传和环境的影响来解释。

然而，随着电子病例系统的发展的更多流行病学数据的发布，不同国家之间发病率的差异正在越来越清晰。

关于新兴工业化国家IBD病例增加，主要有4方面的原因。这解释了西方国家和新兴工业化国家之间的IBD流行病学差异。

1.遗传因素

关于IBD的发病机制，被认为是具有遗传倾向的个体，暴露于特定环境诱因之后，由肠道微生物产生的异常免疫反应。

迄今为止，已经发现了个克罗恩病和/或溃疡性结肠炎的易感基因。

其中关联最强的基因均参与对人体微生物的免疫反应，例如针对细菌的固有免疫(NOD2)、针对微生物的炎症反应(IL23R)和自噬(ATG16L1)。

但尽管如此，单纯的遗传性归因风险很低，因为大多数IBD患者都没有报告家族史，双胞胎研究也没有表现出高度一致性。

而且，单纯遗传因素并不能解释过去一个世纪IBD发病率随时间的变化趋势。

此外，IBD的发病率在遗传背景相似的地区之间也有所不同。据报道，西方国家和新兴工业化国家之间IBD易感基因存在差异。

与克罗恩病相关性最高的易感基因（即NOD2和ATG16L1），主要在欧洲血统的白人中检测到。

在亚洲人群中NOD2基因突变与白人人群不同，并且没有发现亚洲人群中ATG16L1与克罗恩病相关。

因此，西方国家和新兴工业化国家IBD患者可能经历了不同的基因-环境相互作用，表现为克罗恩病和溃疡性结肠炎的不同表型。

2.环境暴露

工业化社会中，某些环境暴露因素可能是导致IBD的病因。尽管目前已经研究了许多这些环境风险因素，但没有一个能从根本上解释IBD的发病机制。

在西方国家，吸烟是被一致认为是IBD的环境决定因素。

吸烟会增加患克罗恩病的风险，增加早期手术和术后复发的风险，而且戒烟可改善疾病预后。与此相反，从不吸烟或戒烟的人患溃疡性结肠炎的风险增加。

吸烟可能通过影响肠道微生物群落来诱发IBD，研究显示吸烟克罗恩病患者的肠道微生态失调。

尽管有大量证据将吸烟与IBD联系起来，但在新兴工业化国家中存在明显的悖论。

在过去的几十年里，西方国家的吸烟率稳步下降（英国成年吸烟率从年的40%下降到年的19%）。

相比之下，许多新兴工业化国家的吸烟率一直很高（年对14个新兴工业化国家进行的成年人吸烟调查显示，近50%的男性和11%的女性吸烟）。

但是与西方国家相比，新工业化国家克罗恩病的发病率要低得多。

ACCES研究表明，在亚洲的八个新兴工业化国家中吸烟不是克罗恩病的危险因素，但在澳大利亚吸烟使克罗恩病的发病率增加了4倍。

因此，IBD相关环境因素可能对生活在不同地区的人群有不同的影响。也可能是吸烟的影响具有滞后性，尚未在新兴工业化国家表现出来。

除了吸烟之外，其他几个环境风险因素在西方国家和新兴工业化国家之间也有所不同。

这里要提到一个著名的IBD发病机制猜测，“IBD卫生假说“。

随着社会工业化和城市化程度的提高，儿童接触微生物的机会减少，因此在成年后的特定感染可能会引发异常的宿主免疫反应。

因此，在生命早期破坏肠道微生物群落，可能会影响成年后IBD的发展。

西方国家的几项流行病学研究，支持卫生假说和肠道微生物群的作用，例如儿童、母乳喂养和抗生素使用相关的IBD患病风险。

与此相反，ACCES研究显示儿童使用抽水马桶和抗生素，与溃疡性结肠炎发病呈负相关。

这些不同的研究结果表明，亚洲溃疡性结肠炎的发病原因，不一定是因为卫生条件改善和抗生素对肠道微生物群的影响。

此外，在西方国家，研究发现饮食中的低纤维饮食和脂肪等与IBD相关；在亚洲国家，喝茶对IBD有保护作用。

3、医疗水平的进步

当发展中国家开始工业化转变，经济进步会改善医疗水平。

整体的疾病诊断和治疗水平进步，会改善传染病预防、非传染性疾病的诊断，降低孕产妇和围产期死亡率，使人民的平均寿命延长。

由于这些医疗卫生系统的根本性转变，逐渐会出现一些新的疾病。

例如新兴工业化国家可能会大幅提高内镜检查的可及性。首先在城市开展乙状结肠镜检查，随后而来的是结肠镜和小肠镜检查。

因此，在新兴工业化国家发展初期，乙状结肠镜检查会发现更多的轻中度溃疡性结肠炎。但克罗恩病的诊断通常仅限于严重病例（复杂并发症可能需要手术）。

随着结肠镜/小肠镜检查在新兴工业化国家的普及，更多较轻的克罗恩病患者会被发现。

因此通常观察到首先是溃疡性结肠炎发病率上升，随后是克罗恩病。

波黑（波斯尼亚和黑塞哥维那）是一个很好的例子，观察到伴随着结肠镜检查的使用，克罗恩病发病率也平行上升。

年代初期内战后，波黑的图兹拉州在年仅进行了29次结肠镜检查，克罗恩病的发病率约为每10万人中0.3例。

到年，波黑全国的医疗基础设施得到改善，每年进行次结肠镜检查，克罗恩病的发病率增加了10倍以上，达到每10万人5.0例。

这个独特的例子表明，结肠镜检查的增加如何直接影响IBD的发病率。

4、流行病学监测

随着时间的推移，发展中国家的疾病流行病学监测手段从非标准化的、基于纸质的病例记录，转变为全院范围的疾病电子病例登记，再扩展到基于人群的行政疾病数据库。

随着疾病监测手段的进步，会增加IBD等疾病被发现的可能性，反过来更容易观察到发病率增加。

许多西方高度工业化国家的医疗系统，已经全面使用国际疾病分类(ICD)代码，进而建立追踪疾病的医保电子数据库。

这类数据库通常可以基于人口覆盖全国，从而能够记录城市和农村地区的流行病学数据。

然而，使用ICD编码可能会造成数据偏差和疾病分类错误。

研究显示，数据库中大多数经过验证的ICD编码算法识别IBD患者的阳性预测值为80%到90%（即10-20%的患者实际上不是IBD）。

因此，使用西方国家医疗数据库来计算，可能会高估了IBD的发病率。

相比之下，大多数新兴工业化国家主要依据反复确认的疾病登记来确定IBD的发病率（假阳性率很低）。

但这种IBD疾病登记的研究方法（医院）经常会遗漏病例（例如病情较轻的病例和那些尚未就医的病例）。

因此，新兴工业化国家的疾病登记研究可能会低估IBD的发病率。因此西方国家和新兴工业化国家的真实IBD发病率之间的差异也许没有看到的那么大。

总之，随着发展中国家演变为新兴工业化国家，IBD的发病率的确可能会增加。

工业化社会相关的环境风险因素与IBD的发病机制有关。但除此还有其他几个因素可以解释全世界IBD发病率的上升。

医疗技术进步、医疗体系改善和疾病监测的发展，都在不断推动着IBD的诊断率上升。

未完待续...

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