按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组实现合理的支付。这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可持续运行，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。

为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，笔者整理了有代表性的DRG付费病例医保管理案例，通过案例解析，发现行业共性，进而提出有关优化临床实践模式、医保管理政策的建议。

案例一院内主要使用国家谈判药品

32岁男性患者，多年前结肠镜检查提示其患克罗恩病。医院予美沙拉秦治疗。初诊2年后，患者在无明显诱因情况下出现脐周腹痛，伴恶心呕吐，无发热寒战、呕血黑便等症状，医院就诊。医院完善相关检查后，考虑其患克罗恩病引起的肠梗阻，基于保守治疗方案，予英夫利昔单抗治疗原发病，后加予硫唑嘌呤免疫抑制治疗。

连续4年，患者反复腹痛，由最初的每半年发作1次，逐渐进展为每个月发作1次。为得到进一步治疗，患者来到浙江大学医院就诊。

本次住院情况

年6月16日，患者入院。

年6月16日，科室予英夫利昔单抗mg治疗，并辅以马来酸氯苯那敏﹢甲泼尼龙﹢酚麻美敏片预防过敏。

年6月16日，患者出院。

临床诊断

本次住院主要诊断为“大肠和小肠克罗恩病”。其他诊断为“肠梗阻；贫血”。

随访和结局

患者住院共计1天，住院总费用为.77元，症状好转后出院。医保DRG（疾病诊断相关分组）结算病组为“GT13-炎症性肠病，伴并发症或合并症”，医保支付标准为.42元，医院结算亏损。

治疗期间，患者配合治疗，生命体征平稳，无不良反应和意外事件。

讨论

该案例中的患者因确诊克罗恩病6年、反复脐周腹痛4年被收入院。临床用药以国家谈判药品为主，医疗资源消耗主要为药品。

医保DRG支付标准主要根据历史均费测算制定。接受炎症性肠病治疗的普通患者在该地区占比较高，且医院使用的国家谈判药品多由定点零售药店销售，院外带药进院治疗患者较多，这两方面原因导致历史均费较低。

近年来，越来越多医院临床治疗中得到使用，尽管在很大程度上减轻了患者费用负担，但同时导致住院费用升高，乃至超出DRG支付标准，医疗成本无法得到足额补偿。建议医保部门从促进国家谈医院正常运营的角度出发，建立合理的国家谈判药品使用补偿机制。

案例二拒绝使用费用高的生物制剂

34岁男性患者，确诊患溃疡性结肠炎4年余，起初应用美沙拉秦可缓解症状。后因病情加重，医院予英夫利昔单抗mg治疗，辅以二联预防结核治疗；因症状未见好转，加予硫唑嘌呤50mg/日，效果仍不满意，考虑英夫利昔单抗失效，遂将生物制剂调整为维得利珠单抗。

患者规律完成维得利珠单抗3次诱导治疗，临床症状无明显好转，后医院评估病情，确定如何调整治疗方案。

本次住院情况

年3月29日，患者入院。

年3月30日，科室行CTE（CT小肠造影）检查、无痛胃肠镜检查。

年4月2日，科室予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉滴注。

年4月3日，科室予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉滴注。患者出院。

临床诊断

本次住院，医院根据患者既往黏液脓血便病史，肠镜提示结肠广泛充血、糜烂，脓性分泌物附着，病理黏膜慢性炎症表现，考虑其患溃疡性结肠炎。主要诊断为“溃疡性结肠炎、慢性复发型、广泛结肠型、活动期”。

随访和结局

患者住院共计5天，住院总费用为.87元。患者出院后继续口服药物，病情控制平稳，治疗有效。医保DRG结算病组为“GT15-炎症性肠病，不伴并发症或合并症”，医保支付标准为元，医院结算盈余。

由于前期生物制剂应用均失效，患者对后续继续更换生物制剂尝试控制病情的热情不高。出院后，患者继续口服激素联合免疫抑制剂治疗，并逐步减停口服激素，治疗依从性尚可，无明显药物不良反应。医院建议门诊随诊。

讨论

该病例中的患者因应用维得利珠单抗后症状无缓解，故需再次住院。为评估患者应用生物制剂的效果，医院常规完善了血液学及病原学检查、腹部影像学检查、内镜及病理学检查。该患者由于个人原因，拒绝尝试更换其他费用高昂的生物制剂。因此，医疗费用主要用于相关检查、糖皮质激素、硫唑嘌呤及其他相关口服药物等，医疗资源消耗可控制在医保DRG病组支付标准范围内。若患者有意愿尝试不同机制的生物制剂，可能会造成医保超支。

专家点评

需在实践中不断调整DRG支付标准

医院管理研究所研究员

董四平

案例一患者因克罗恩病反复入院，治疗方式主要为应用国家谈判药品，这体现了医保政策在减轻患者经济负担方面的积极作用。然而，历史均费测算方式具有局限性，国家谈判药品使用比医院在DRG结算中出现亏损。我们需要认识到，尽管DRG支付制度在控制医疗费用、提高医疗资源利用效率方面起到积极作用，但对于特殊病例，例如本案例中患者使用了大量国家谈判药品，DRG支付标准可能无法准确反映其实际医疗成本。因此，在制定和调整DRG分组及支付标准时，相关部门应充分考虑不同疾病的临床特点和治疗需求，确保支付标准既能控制医疗费用，又能合理补偿医疗机构的成本。

案例二反映出溃疡性结肠炎患者的治疗选择及DRG支付问题。一方面，该患者溃疡性结肠炎病情复杂，对多种治疗方案反应不佳，这体现了临床治疗的挑战性。在生物制剂治疗方面，患者因前期应用失效而对后续更换生物制剂热情不高，表明个体化的治疗选择尤为重要。医生需综合考虑患者意愿、经济负担和治疗效果，从而制定合理的治疗方案。另一方面，从DRG支付角度来看，该患者住院费用未超过医保支付标准，医院在评估患者应用生物制剂效果时，常规完善各项检查，并合理选用糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，有效控制了医疗资源消耗。然而，若患者有意愿尝试其他费用高昂的生物制剂，则可能会带来医保病组超支风险。

综上所述，这两个案例揭示了DRG支付制度需要在实践中不断完善和调整，如此才能更好地适应行业的变化和患者的需求。具体而言，要从以下几方面优化调整DRG分组及支付标准。

一是建立支付标准动态调整机制，根据疾病谱的变化、医疗技术的进步及药品价格的变动等因素，定期或不定期对DRG分组及支付标准进行调整。这有助于确保支付标准与实际医疗成本保持动态平衡。

二是考虑特殊病例的差异性，对于使用大量国家谈判药品或其他高值耗材的特殊病例，可以设立单独的DRG分组及支付标准，以更准确地反映其实际医疗成本。

三是强化信息化建设，通过完善医疗信息系统，实现对医疗数据的实时采集、分析和共享，为DRG分组及支付标准的制定提供科学依据。

四是加强临床路径管理，例如规范溃疡性结肠炎的诊疗流程，减少不必要的检查和用药。

五是在临床实践中，医院要充分考虑疾病特点和治疗需求，加大对患者的教育力度，鼓励患者参与医疗决策，进一步优化医疗资源配置和医保支付效果，减轻患者经济负担，提高患者的满意度和生活质量。

原标题：DRG典型案例解析

药品使用与结算结果息息相关

来源

健康报

编辑

刘莹何作为

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