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刘慧姝，中山大学博士，墨尔本大学围产医学博士后，现任中山大学附医院产科主任，妇产科教研室主任，教授，主任医师，博士研究生导师。从事妇产科医、教、研28年，对高危妊娠管理及其围分娩期管理有丰富的临床经验，创建国际合作早产防治研究中心，推动胎儿宫内转运的开展。入选广东省“千百十”及广州卫生局优秀科技人才。主持国自然基金面上项目3项，主持其他国家级及省级科研项目8项；国内外学术期刊发表论文80余篇，其中SCI收录18篇，主编及参编产科专业书籍9本。获广东省科技成果奖及广州市科技成果奖多项，现任国际妊娠期高血压疾病研究组织的中国委员、国家自然科学基金及教育部留学基金评审专家、中国实用妇科与产科杂志编委、中华围产医学杂志通讯编委、妇产与遗传杂志编委、中华产科急救杂志编委及Placenta审稿专家等。

胎膜早破（PROM）是产科医生日常工作中的常见问题，但是在具体诊断及处理方面还存在不一致，为了规范日常诊疗行为，掌握并指导其诊断及处理要点非常必要，今由广州市妇女儿童医疗中心的刘慧姝教授带领大家共同学习胎膜早破的相关问题。

胎膜早破的定义

胎膜早破是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM（PPROM）。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%-4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%，PPROM是早产的主要原因之一。

PROM的病因和高危因素

PROM的诊断

1.临床症状和体征：主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”；少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润；液体从宫颈流出；窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出。

2.辅助检查：

（1）阴道酸碱度测定：PH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）。正常阴道液pH值为4.5-5.5，羊水pH值为7.0-7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5），但子宫颈炎、阴道炎、血液、皂液、尿液、精液等可能会造成pH试纸测定的假阳性。

（2）阴道液涂片检查：通常用于阴道PH值不能确定PROM时（Ⅱ/B级）；0.5‰美蓝染色可见淡黄色或不着色皮肤上皮及毳毛；苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒；0.5%硫酸尼罗兰染色可见黄色胎儿上皮细胞；精液和宫颈黏液可造成假阳性。

（3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1），不受阴道分泌物、尿液、精液及血液的影响；另外，可以检测微球蛋白1（PAMG-1）（Ⅱ/B级）。

另外，胎儿纤维连接蛋白（FFN）试验不作为PROM的特异性检测，但是对甄别早产高风险者敏感性高。PROM检测的意义在于其阴性预测价值，FFN阴性提示胎膜的完整性可能。

（4）超声检查：对于有PROM症状的孕妇，超声检测羊水量是否减少有一定帮助，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。羊水穿刺和靛胭脂试验，属于有创检查，临床少用。

胎膜早破的并发症

足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12h内自行临产，20%的孕妇在12-24h内临产，25%的孕妇在24-72h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产。

预防和监测绒毛膜羊膜炎

1.绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：

2.绒毛膜羊膜炎的监测：建议每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，常规行血常规的检测和胎心监测（重点 　　

3.绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，尽快终止妊娠（引产、剖宫产）。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断，新生儿按高危儿管理。（Ⅱ/B级）。

预防B族溶血性链球菌上行感染

1.GBS检测的必要性：PROM是B族溶血性链球菌（GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，国外报道采集GBS培养能降低60-70%新生儿GBS感染的发生，国内围产医学界越来越重视GBS感染的防治。

2.GBS培养样本的采集：勿使用窥器，采集孕妇的阴道下1/3和直肠内（肛门扩约肌上）分泌物进行GBS培养，不采用宫颈、肛周或会阴分泌物。

3.GBS检测时间：对包括择期剖宫产在内的所有孕妇于妊娠35-37周行常规GBS筛查，筛查5周内有效，分娩前超过5周者再次筛查，对于有生机儿早产胎膜早破者，无论是否有前期治疗都应接受分娩期GBS预防性治疗。

4.GBS感染预防的适应症：

5.GBS感染的药物治疗：GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素，红霉素已不作为GBS感染预防的常规用药。

预防GBS感染的抗生素用法：（1）青霉素G首次剂量万单位静脉滴注，然后万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。（2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素mg静脉滴注，每8小时1次。

足月胎膜早破的处理

1.足月PROM孕妇宜适时引产：

足月PROM明确诊断后，如果自然临产就等待自然分娩；如果破膜后未临产，在排除其他并发症的情况下，无剖宫产指征者破膜后12h内行积极引产，可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显示延迟至破膜后24h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率；引产失败指良好的规律宫缩引产至少12-18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（Ⅱ/B级）。

2.引产方法：

对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂或Foley以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染，同时密切监测宫缩情况和胎儿情况（Ⅱ/B级）。

PPROM的评估和处理

一、PPROM分类：

二、PPROM处理总则：

1.对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；（2）评估有无感染；（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。

2.确定处理方案：（1）立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，良好沟通后以引产为宜。②孕24-27周+6者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24-27周+6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。

（2）期待保胎：①孕24-27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险；但如羊水过少，羊水最大深度20mm宜考虑终止妊娠。②孕28-33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。

（3）不宜继续保胎，采用引产或剖宫产终止妊娠：孕34-36周+6，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者；尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B级）。PPROM的处理流程见下图。

三、PPROM期待保胎过程中的处理：

1.糖皮质激素促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A级）。

（1）应用指征：34孕周无期待保胎治疗禁忌证者；但孕24周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕24周后再给予糖皮质激素；对孕34-34周+6的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。年最新推荐中，提出34-36周+6拟行剖宫产的胎儿也应给予促胎肺成熟处理。

（2）具体用法：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间；在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次；对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。

2.抗生素的应用：导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%-50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素的疗效是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期；减少母儿感染发生率；降低破膜后48h内和7d内的分娩的感染率；降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。

具体应用方法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量为：氨苄青霉素2g+红霉素mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林mg联合肠溶红霉素mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。

3.宫缩抑制剂的使用：PROM发生后会出现不同程度的宫缩，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，超过48h的维持用药不能明显降低早产率，药物不良反应也明显增加，故不推荐48h后的持续宫缩抑制治疗。常用的宫缩抑制剂如下：

宫缩抑制剂的目的、适应症及禁忌症如下：

4.硫酸镁：各项研究没有否认其对于早产抑制宫缩以延迟48小时分娩的时效性，但其有效性仍需进一步的研究；在预防早产上，没有足够的证据显示硫酸镁较其他的药物更有效。

硫酸镁的神经保护适应症如下：

5.期待过程中的监测：保守期待治疗时卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态胎儿监测胎心、胎动、羊水性质及羊水量、NST及BPS。卧床期间应注意预防血栓形成、肌肉萎缩等并发症。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少等情况，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。

四、PPROM分娩方式：PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，缩宫素是安全且有效的引产方法，可参照缩宫素引产的标准流程；若宫颈不成熟，可与前列腺素类药物或Foley促宫颈成熟，前列腺素类药物在美国广为应用，PPROM不被认为是禁忌证。产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。

其他问题

1.羊水过少的处理：羊水指数5cm或羊水最大平面垂直深度2cm为羊水过少，是PPROM的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。

2.能否在家期待保胎：明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。

3.子宫颈环扎术后PPROM的处理：子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，约38%发生PPROM，如何处理?是否立即拆线?也是临床经常面对的问题。目前，尚缺乏前瞻性的随机对照研究；回顾性研究发现，如果保留环扎线可以显著延长孕周48h以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率，因此，建议个体化处理，对于孕周24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕24-27周+6的PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕28-31周+6的PPROM，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留；≥32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线（Ⅱ/B级）。

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