保险基础知识未如实告知能不能理
未如实告知能不能理赔
这一讲，咱们说两个案例。头一个案例：客户姓刘，他买了两份保险，买保险的时间一个是年6月18日，一个是年12月2日，这两份保险都是两全保险，什么叫两全保险？就是活着能赔钱，死了也能赔钱的生死两全，保费分别是元和元，两份保险都是健康告知一切正常，并且没有体检，标准体承保。转过年来的年4月26日，被保险人刘某，肚子疼，医院就诊，一下就查出了肝癌及肝破裂，经过了种种的治疗，没治好，年7月17日身故。您要听过我的前两讲，作为一个核保也好，理赔也好，您肯定是有感觉了，这客户他的特点就是投保之后没多久就发生事故了，你看两张保单，年投保的，一个6月一个12月，年的4月就已经发生了问题了，7月这个人就离开了。即便是第一张保单，也才一年多一点点的时间，这个是短期内出险，那肯定是要调查的，调查什么呢？是不是带病投保嘛？理赔人员采用的是走访的方式，到了刘某的居住地，并医院去查一查有没有什么情况，医院发现了病历，这病历显示他有二型糖尿病病史15年，高血压一级病史三年，这两点咱们多说两句。糖尿病是怎么一回事？糖尿病就是血糖太多降不下来，血糖随着尿排出来。一检查，尿当中的糖太多了，这就是糖尿病。那为什么血糖太多呢？人体当中有降血糖的东西，这叫胰岛素。胰岛素是由胰岛的β细胞分泌的，糖尿病分一型和二型。一型是自身免疫系统造成的，自身的免疫系统产生了错误，把β细胞给弄死了，导致胰岛素不能分泌，血糖降不下来，这就是一型糖尿病。二型糖尿病，β细胞还是能分泌胰岛素的，但是β细胞分泌胰岛素的能力可能下降了，导致胰岛素不足，血糖降不了那么多，或者说β细胞正常分泌胰岛素，胰岛素的量是够的，但是自身的机体对胰岛素产生了所谓的抵抗性，导致胰岛素不能发挥作用，血糖降不下来。现实当中90%都是二型糖尿病，这个客户刘某就是二型糖尿病，而且有五年的病史，另外还有高血压一级病史三年。高血压分三级，第一级是很轻的，这时候机体没有任何的器质性病变，只是单纯的高血压；二级可能就有一些变化了，比如说左心室肥厚，心脑肾损害，但是功能还是在代偿状态，就是还能发挥功能；如果到了三级就可能有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭，已经进入了失代偿期，这时候随时可能有生命危险。怎么理解“代偿”这两个字？代偿就是身体当中某一个器官发生了损害，但是机体还能调动一些周边的功能来弥补，就相当于有替补队员。“失代偿”就是替补队员都不行了，比如说慢性肝功能衰竭失代偿期，这就是重大疾病保险当中保的一种疾病。客户是09年投保的，10年出险的，可是调查发现客户有两个病史，分别是五年，还有三年，这就说明是投保之前的情况，这个告知就有问题了，不如实告知！在保险实务当中不如实告知，对于投保到底有没有影响呢？不一定！要看不如实告知的内容是不是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。保险法第16条第二款有明确的规定：投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。也就是说不如实告知，如果造不成这种影响，不影响保险人，也就是保险公司决定是否承保或者是否提高费率的，那保险公司还是不能解除合同的。本案当中的二型糖尿病病史五年，高血压一级病史三年到底影响不影响保险公司承保或者提高费率呢？这需要再次核保！在实务当中这叫二次核保，把这些材料补充上去，让核保人员再核保一次，核保的结论是什么呢？拒保！也就是说这两点足以影响保险人是否同意承保，保险人是有权解除合同的，可是客户都已经出险了，此时这个保险公司是该怎么做呢？是要解除合同吗？依据我的经验来看，保险公司的实务当中通常不会这么武断。比如说这个案例，保险公司又进一步调查，调查什么呢？调查客户的投保经过，也就是看看客户的投保动机，结果发现这是一个银保产品，也就是在银行销售的，而且这个银行网点在郊县这个银行网点并没有保险公司的工作人员，而且客户已经身故了，所以没有办法知道当时的投保经过是怎样的，那么从最大善意的角度来看，认定客户并非故意不如实告知。如果不是故意的，这就叫过失不如实告知，过失不如实告知跟故意不如实告知有什么区别呢？同样是保险法第16条当中有明确的规定，故意不履行如实告知义务，合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担责任，而且不退还保险费。故意不履行如实告知义务对于合同解除前发生的保险事故，保险公司承不承担保险责任，要不要退还保险费呢？分两种情况，就是不如实告知的内容，对保险事故的发生有没有重大影响，如果有，保险公司不承担责任，但应该退还保险费；如果没有，保险公司还要承担保险责任。头一步已经认定了客户并非是故意不履行，而是过失不履行如实告知义务，这起码就保证了客户至少能拿回保险费，客户已经不亏了。另外保险公司的理赔人员从医学的角度分析认为客户的这个病史，二型糖尿病、高血压一级等虽然说影响承保，但是跟客户最终发生风险的原因肝癌肝破裂并没有直接关系，不构成重大影响，因此保险公司对于合同解除前发生的保险事故还是应当承担责任的，所以最后这两张保单实际履行了身故保险金，履行身故保险金之后保险公司的合同终止了，因此就不用再解除合同了。如果说，客户过失不履行如实告知义务，但不履行如实告知跟保险事故没有重大影响，保险公司承担了保险责任，可是合同还有效，保险公司这时候可以以客户没有如实告知为由解除保险合同。本案当中是因为赔了身故金之后合同就终止了，就没有解除合同这回事了。如果说客户买的是一个重疾险，重疾险发生了轻症，但客户有不如实告知，可是不如实告知这一项跟这个轻症又没有什么关系，保险公司赔偿了轻症保险金之后可以解除合同，后边的重症的责任就不用承担了，这也是合法的。这是今天的第一个案例，客户没有如实告知，但仍然获得了理赔。再说说今天的第二个案例，这个案例有点复杂，而且很有意思，客户姓徐，年11月29日买的保险，什么保险呢？终身寿险保额5万附加了重疾5万，另外附加住院费用医疗保险保额，住院津贴医疗保险保额50块钱一天。年11月29日投保，年4月25日客户就来理赔了，理医院医院治疗的，治疗的病历上面显示，1月前因医院就诊，查结肠镜为溃疡性结肠炎，住院治疗半个月。我们来捋一捋，年4月的医院一附院的，在这儿住院理赔，但是在这个病历当中显示医院就诊，这次理赔的理赔人员也去调查了，医院调查，医院的工作人员说不接待保险公司，也就是保险公司的调查，医院一概不开放，为什么不开放呢？后医院曾经出险过，因为开放给保险公司材料，医院来闹事的情况。咱就以小人之心瞎揣测一下那次闹事为什么来闹？医院到底开放了哪些资料给保险公司？最终这件事情是谁吃亏了？其实凭良心说，咱们往往说客户在保险公司面前是弱势群体。但您要真了解这个行业，保险公司才真是弱势群体，其实不光保险公司，很多服务行业都是弱势群体，医院在很多的时候也是。我做这个专栏还有一个目的就是想让大家都了解一下保险公司究竟是怎么工作的，只有加深了解，才能互相理解，才能更好地沟通。年4月的这次理赔，因为调查陷入了困境，而且客户还是不断的催，保险法当中也有对于理赔时效的要求，最终是给客户进行了理赔。年的5月23日客户又来理赔了，这一次理赔的原因是年4月13日至4月20医院医院住院治疗诊断的疾病——溃疡性结肠炎。医院医院，病因还是溃疡性结肠炎，我估计客户可能觉得第一次理赔都成功了，这一次跟上一次没什么区别，正常理赔。然而事实却不是如此。第一次理赔成功了，很大原因是调查没有进行下去，这次又来了，肯定还要调查，医院调查不下去怎么办呢？跟客户直接聊，干脆就问你09年那一次医院医院的这个病历过来的，这病医院也住过院，你干嘛不去医院把那个病历拿过来一起来理赔呢？医院都住过院，都是同一个病，都有保险，为什么报一个不报另外一个呢？客户就说了，说当时在医院的住院只住了两天，没办出院手续就出院了，所以材料不全，这个理赔就算了，无所谓！各位，这里边就有问题了，不知您还记不记得，刚才我念了一遍09年那次理赔，省中医院医院的病历上是怎么写的，他是这么写的。说1月前因医院就诊，查结肠镜为溃疡性结肠炎，住院治疗半个月，而医院当年只住了两天。半个月和两天，差异有点大，并且客户不办出院手续就出院，而且还是在有保险可以理赔的情况之下做出这种举动来，那又让人怀疑客户是不是在隐瞒什么，因为不符合常理。但是怀疑归怀疑，证据很重要，医院不配合调查，证据拿不到怎么办呢？有那么一句话，办法总比困难多。我记得有一次我的领导给我们开会，我们有同事反映说要到哪个地方去展业，但是小区进不去，保安拦着怎么办？当时我们领导就说了，一个做销售的要是一道门就把你给拦住了，那你就别做销售了。我觉得这句话非常的有道理，尤其是我们这些卖保险的。当然了，不能突破法律的限制，不能讨人嫌，但是有一些障碍，我们要想办法突破。您比如说某高档小区，我就是想做这个小区里边的人的保险，小区又进不去怎么办，其实不难，我租个房子我住进去，你保安还能拦着我进吗？我进去之后在里边我还认识不了业主吗？认识了业主，我还卖不出去保险吗？保险医院不配合调查不代表就没有机会，终医院的一个医生，通过这个医生查到了病历，什么病历呢？被保险人徐某在年4月27日就在医院检查出了溃疡性结肠炎，各位您注意这个时间，年4月27日，客户的投保时间年11月29日，这一点足以证实客户是带病投保，但是从医生这里得到的信息不能形成有效的证据，没有真凭实据，你只是听别人说，凭这个说客户是带病投保，显得有点武断了，客户也不能认。怎么办呢？还得继续调查，还真查出来了！怎么呢？客户有社保，这个社保是农村合作医疗保险，客户08年在医院的住院治疗在农村合作医疗那里报销过，当时的报销记录显示溃疡性结肠炎花费医疗费用.05元，多块钱，新农合报销元。至此，本案查到了有效的证据，根据这个证据，客户带病投保，而且是故意隐瞒病史，作出拒赔解除合同并不退还保险费的决定。说到这儿，我不知道有没有同行提出疑问，您要是没有，我提示提示您。您注意客户的投保时间，年11月29日，第一次理赔年4月25日，距离投保时间不到半年，没什么问题。第二次理赔年4月，这可超过两年了，不是说保险当中有个两年的不可抗辩期吗？超过了两年不可抗辩期，保险公司不得解除合同，发生保险事故的要承担保险责任吗？那怎么这个案例当中保险公司对于两年之后发生的理赔不但没有赔，还解除合同，还不退还保险费呢？保险公司是不是违反了保险法呢？各位我告诉您这个还真没有！为什么没有？因为不可抗辩条款引入保险法之后的实施时间是年10月1日，合同签署时间年11月29日，那时候还没有不可抗辩条款，那是不是意味着在年10月1日之前生效的保单都不享受不可抗辩条款？这不是！也享受但享受的起点是年10月1日，也就是说如果想让不可抗辩条款发生效力，至少要从年10月1日开始计算到年的10月1日，这才过了两年。这个案子的理赔，如果说在年10月1日还没有结案，那么即使之后发现了客户故意带病投保，保险公司还是要理赔的。——以上摘自朱瑞阳《大额保单七十二讲》因饭团停服
转战知识星球
如果您想提问及交流保险方面问题
请扫描
转载注明：
http://ww.hwoaa.com/jcybz/12045.html
- 上一篇文章： 重庆渝惠保,重庆人专属的补充医疗保险,怎
- 下一篇文章： 没有了
