陈超　袁琳

医院新生儿科

年世界卫生组织发布了全球早产儿报告，对早产儿进行了分类和定义，提出超早产儿（extremelypreterminfant，EPI）的概念，即胎龄＜28周的早产儿[1]。超低出生体重儿（extremelylowbirthweighinfant，ELBWI）是指出生体重＜g的早产儿，这一概念已有20余年历史，已被普遍接受和使用。但EPI的概念是最近几年提出的，在我国还没有被普遍接受。我国有些教科书中早产儿的定义是胎龄＜37周且≥28周，将胎龄＜28周的早产儿排除在早产儿之外。其实EPI和ELBWI的概念是相对应的，分别从胎龄和体重两方面定义早产儿。近年来，随着EPI数量的显著增多，存活率上升，发达国家已普遍接受EPI的概念，且非常重视对EPI的救治。现就EPI救治技术的发展及救治意义进行阐述。

一、EPI救治的态度及意义

1.EPI数量明显增加：最近几年，EPI和ELBWI的数量呈增加趋势，世界卫生组织统计EPI占早产儿总数的5.5%[1-2]，美国报道EPI占新生儿总数的0.8%[3]。按照这个比例计算，我国每年约有10万EPI出生，医院每年收治EPI达50~例，且呈持续上升趋势。

2.EPI存活率显著提高：最近10年EPI存活率显著提高。目前，发达国家EPI总体存活率已达到85%，其中胎龄26和27周、出生体重~g者存活率稳定在90%左右；胎龄24和25周、出生体重~g者存活率也达到了50%~70%[4-6]。我国相关报道较少，小样本研究显示，EPI总体存活率平均为50%~60%，发达地区达到70%~75%；其中胎龄26和27周、出生体重~g者存活率已达到80%~85%[7-8]。

3.EPI远期预后明显改善：发达国家对EPI进行完善的随访，比较准确地统计了后遗症发生率，EPI运动功能障碍发生率已从20世纪90年代的10%~15%下降至年的6%左右，智能障碍发生率从30%~50%下降至20%~30%[5-6,9-10]。我国对EPI的随访率较低，时间不长，未检索到完整数据。

4.社会意义日趋重要：EPI母亲大多数是高龄孕产妇，患多种疾病，辅助生殖技术受孕者占三分之一，这些母亲和家庭非常渴望得到一个孩子，虽然是EPI，但依然倍加珍贵。

5.家长救治意愿逐年上升：随着EPI存活率的提高，后遗症发生率下降，同时随着经济状况的明显改善，家长希望救治的意愿呈上升趋势，放弃治疗的比例呈下降趋势。

6.伦理学原则：目前，许多国家制定了EPI救治的伦理学指导原则，对胎龄＞24周或出生体重＞g者，建议积极救治；对胎龄23~24周或出生体重~g者，根据家长意愿决定是否救治；而胎龄＜23周或出生体重＜g者，由于存活率很低，即使存活后遗症发生率也非常高，不建议积极救治。

二、EPI救治技术的发展

近年来，发达国家EPI和ELBWI存活率和远期预后明显改善，主要依靠救治技术的快速发展，且已经形成一系列成熟的救治技术[11-12]，主要包括以下几方面。

1.产前使用糖皮质激素：可能早产的孕妇产前使用糖皮质激素，可促进胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率。在发达国家，胎龄＜35周有早产风险孕妇产前激素使用率达到80%~90%，使新生儿呼吸窘迫综合征发生率明显降低，严重程度也有所减轻。

2.产房复苏技术：产房复苏和急救是提高EPI存活率的重要环节，近年发达国家推行在产房建立新生儿复苏室和重症抢救单元（微型新生儿重症监护病房），急救设备条件明显改善，使早产儿在产房获得及时抢救，真正做到产儿科无缝联接。

3.转运技术：EPI经过产房复苏处理后，生命体征基本稳定，通过转运设备转运到新生儿重症监护病房。如果本单位没有新生儿重症监护条件和抢救能力，应通过专业转运团队将患儿转运到有医院。发达国家已普遍实施早产儿转运技术，以将患医院。

4.保暖技术：EPI保暖技术要求更高，从产房开始保暖，转运过程中始终保持早产儿处于中性环境温度。近年EPI保暖技术和设备更加先进，暖箱温度和湿度更加稳定。

5.监护技术：EPI生理状况非常不稳定，病情变化很快，需严密进行各种监护。近年各种监护技术发展迅速，尤其是床旁监护和无创监护技术的发展，病情监护更为容易和方便。（1）呼吸监护：密切监护呼吸暂停。（2）实时监测经皮血氧饱和度：早产儿应维持在0.90~0.95[13-14]。（3）心电监护：实时监测心率、心律，重症者实时监护心电图。（4）血压监护：以无创血压监测为主，对重症病例进行有创血压监测。（5）心功能监护和中心静脉压监测：床旁超声心动图监测可指导补液量及速度。（6）血气分析及生化监测：监测次数根据病情而定。（7）血糖监测：每1~2小时监测1次，血糖稳定后，每3~4小时监测1次。（8）经皮胆红素监测：可以多次无创监测胆红素。

6.呼吸管理技术的发展：近年早产儿呼吸管理技术发展很快，尤其是无创通气技术的快速发展，减少了机械通气的使用。（1）无创通气：无创通气增加功能残气量，保持气道扩张，防止肺泡萎陷，尤其适用于早产儿。近年，无创通气方式从经典的持续气道正压通气发展到高流量鼻导管吸氧、双水平气道正压通气、经鼻间隙正压通气和无创高频通气等，可以根据患儿的具体情况，选择相应的无创通气技术[15-16]。（2）高频机械通气：对重症病例常频机械通气无效或效果不显著，使用高频振荡通气可明显改善病情，随着高频机械通气的应用，重症新生儿呼吸窘迫综合征和肺出血等的病死率明显下降[17]。（3）肺表面活性物质应用：肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征已比较普及，EPI使用肺表面活性物质的比例非常高，明显降低了新生儿呼吸窘迫综合征的病死率。（4）枸橼酸咖啡因：EPI呼吸暂停发生率非常高，达30%~50%。呼吸暂停可导致缺氧缺血性脑损伤。枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停疗效比较好，不良反应较少，疗效和安全性明显优于氨茶碱[18]。枸橼酸咖啡因已成为治疗EPI呼吸暂停非常重要的药物。（5）支气管肺发育不良的综合防治：支气管肺发育不良是EPI后期死亡的主要原因，早期采用无创通气、医院感染、加强营养支持、抑制炎症反应等综合措施，使支气管肺发育不良发生率呈下降趋势。

7.营养支持技术的发展：EPI更易发生营养物质缺乏。近年随着营养支持理念的改进、经外周静脉穿刺中心静脉置管技术的普及、母乳喂养率的提高、母乳强化剂及微量营养素的使用等，在降低EPI的患病率和病死率方面发挥了重要作用[19]。

8.感染的防治：EPI免疫功能较差，容易发生感染，病情进展快，病死率高。加强感染防治是提高EPI存活率的关键环节，其中手卫生和单间病房制度尤为重要：（1）手卫生：严格手卫生是预防早产儿感染的关键措施，医院感染发生率下降50%，早产儿病房必须建立最严格的手卫生管理制度。（2）单间隔离病房（singleroom）：为了尽可能降低交叉感染发生率，近年发达国家普遍改造新生儿重症监护病房，采取单间隔离病房，每个房间只放一张床位，对进一步降低EPI感染发生率起到重要作用。

9.脑损伤的防治：EPI脑损伤发生率非常高，颅内出血发生率达30%~40%，脑白质损伤发生率达20%~30%。一旦发生脑损伤，部分家长因担忧后遗症而放弃治疗，即使存活后遗症发生率也较高，如何降低脑损伤发生率是降低EPI病死率和后遗症发生率的关键问题。采取综合防治措施，尽可能避免围产期（产前、产时、生后）各个环节的各种不利因素，包括缺氧、感染、低体温、液体平衡紊乱、脑血流波动、不必要的操作等各种不利刺激，以降低脑损伤发生率，

10.积极防治新生儿坏死性小肠结肠炎：EPI坏死性小肠结肠炎发生率达10%，是导致早产儿后期死亡的重要原因。日本、瑞典、德国等国家坏死性小肠结肠炎发生率非常低，在EPI仅1%~3%，主要经验是医院感染、提高母乳喂养率、早期微量喂养、避免缺氧等，也有研究采用益生菌预防[20]。

11.出院后随访：EPI出院后仍面临许多问题，需要继续治疗或需要继续观察疗效，并应定期随访，所有EPI都应纳入随访。随访内容包括生长发育监测、营养指导及后遗症监测。近年许多新生儿科建立早产儿随访制度，重点随访EPI和极低出生体重早产儿，对提高早产儿生存质量非常重要。

尽管EPI存活率显著提高，后遗症发生率明显下降，但与发达国家比较，我国EPI救治和管理过程中仍存在许多问题和困难。

1.救治技术问题：在新生儿重症监护过程中，EPI的救治技术是最复杂、最精细、难度最高的技术，医院还没有熟练掌握，医院和经济欠发达地区，对EPI的病理生理特点认识不够。各地应积极开展早产儿救治和管理的继续教育培训项目，对新生儿科医师和护士进行定期培训，医院普及EPI救治和管理技术。

2.医疗资源和条件问题：EPI救治需要良好的医疗条件，需要单间病房保护性隔离、较好的仪器设备以及更多的医生和护士。应合理配置医疗资源，加强对新生儿科建设的投入，改善新生儿重症监护病房的条件，在医院改建扩建时，优先考虑新生儿重症监护病房的需要。

3.担忧后遗症：虽然EPI后遗症发生率明显降低，但仍有部分家长担忧远期可能发生后遗症而放弃治疗。胎龄26和27周，出生体重~g的EPI，生后早期头颅超声检查无明显异常，没有发生明显缺氧和感染者，后遗症发生率较低，可鼓励家长积极救治。

4.经济负担问题：由于EPI救治医疗费用比较高，部分家庭因经济原因而选择放弃治疗。需要加强医疗保险制度，将EPI纳入医疗保险项目，并建立社会慈善救助基金，尽可能减轻家庭经济负担。

虽然我国EPI救治工作起步比较晚，但进步非常快，尤其是最近3~5年成效显著。对胎龄26和27周，出生体重~gEPI的救治水平正在快速追赶发达国家水平。预计今后3~5年，胎龄和体重较大的EPI存活率将达到85%~90%，救治水平将接近发达国家。但我国胎龄＜26周，出生体重＜g的EPI存活率仍较低，与发达国家差距较大，需要付出更多的努力，也是今后工作的重点。

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