胃肠镜的操作:胃镜:最常用的是左侧卧位，头稍向前，含胸，取出活动性假牙，咬住牙垫，放置一弯盘接收口腔流出的分泌物将胃镜慢慢放入口腔至舌根部胃镜进人食道后由上向下循腔检查，观察食道粘膜的颜色、有无溃疡及糜烂、有无肿瘤。胃镜深入大约距门齿40厘米左右，即到达了食管与胃的交界处，称为贲门。临床上常说的贲门癌即发生在此处。胃镜通过贲门后即进入胃内，可依次观察胃底及粘液池、胃体至胃窦部，一般身进人胃内距门齿60厘米左右即到达胃窦部。在胃的小弯侧胃体与胃窦交界之处称为胃角，此处是胃溃疡的多发部位，胃角溃疡即是指此处的溃疡。当镜身进入距门齿约70厘米时，即抵达幽门口。此处是胃内容物向十二指肠排空的门户。当它开放时食物才可排入十二指肠。同样道理，幽门开放时胃镜才能进入十二指肠并观察有无溃疡。有幽门梗阻时，胃镜是难以插进幽门的，从胃镜下即可判断有无幽门梗阻，以及是完全性梗阻还是不完全性梗阻.胃镜通过幽门之后即进入到十二指肠球部。球部呈圆形，如有溃疡、糜烂即清晰可见。十二指肠球部溃疡即发生在此处的溃疡。有时根据需要将胃镜插至十立指肠降部，并观察十二指肠乳头，此处是胰胆管的开口处，十二指肠乳头癌即发生在此。退镜时，从十二指肠再沿进入的路线重复观察一次，以防漏诊。依次是十二指肠球部、幽门丁胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食道。由咽部进食道是胃镜检查过程中感觉最明显之处，也是人们所说的最难接受的痛苦之处.结肠镜是纤维内窥镜家族中的普通一员。它通过肛门插入逆行向下可检查到直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠以及与大肠相连的一小段小肠(回盲末端)。在肠子的弯曲处乙状结肠和肝曲(,患者会觉得疼痛而吹气时肠子会胀痛这也是患者难以忍受之处.传统胃肠镜检查时间长、痛苦多、恶心、呕吐、腹痛往往导致操作困难；病人恐惧拒绝检查，“做胃镜”=“痛苦+恶心+厌恶”据有关资料显示在已接受胃肠镜检查和治疗的病人中，约半数人不愿意再接受检查，三分之一以上的人有恐惧心理相对于一般胃镜而言，无痛胃镜就是指在胃镜检查时通过应用镇静剂及(或)镇痛剂，使病人处于浅睡眠的麻醉状态，在舒适无痛苦的过程中完成整个检查，这样既可缩短检查时间，也可减轻患者的痛苦。减少了患者因痛苦而不自觉燥动引起的机械损伤，避免了因刺激植物神经，造成屏气、血压、心率改变等带来的机体影响。无痛胃肠镜检查患者无意识、无痛苦、无不适；观察更清晰、更准确、更快捷。相比较于普通胃镜，无痛胃镜具有以下优点：1）因无恶心呕吐反射，可以更清晰的观察梨状窝、咽后壁、食道开口处的病变；2）显然有利于初学胃镜者；但同时也伴有以下小小的缺点：1）无痛胃镜没有常规胃镜中因呕吐反应使十二指肠向口端逆蠕动的情况,导致胃镜进入十二指肠困难；2）无痛胃镜较难清晰显示食管齿状线可能麻醉状态下,食管下段阻力减少,注入气体快速进入胃腔,食管下端反不易展开所致。检查需要多长时间？无痛胃镜：通常5-15min，取活检会延长时间；无痛肠镜：通常10-20min，差异较大，可能要1-1.5小时；内镜下治疗：时间不一定，一般60min无痛胃镜的适应症1，有胃镜检查适应证但恐惧常规胃镜检查者；2，剧烈呕吐或其他原因难以完成常规胃镜检查者；3，精神异常患者或伴有癫痫病史及小儿等不能合作者4，伴有其他疾病而病情需要做胃镜检查者?如?老年人、高血压、轻度冠心病患者；5，早期食管癌和胃癌的局部粘膜下切除治疗；6，更有利于胃肠疾病复查、活检、取异物等。无痛胃镜的禁忌症1.体形不佳者：极度瘦弱、恶病质或过度肥胖者；体质极度衰弱者2.过敏体质,尤其是镇静药过敏者；3.急性上消化道大出血、胃潴留出血性休克；4.孕妇及哺乳期妇女；5.急性呼吸道感染者急性咽炎及扁桃体炎\肺炎或其他感染伴有高热:6.；慢性支气管炎肺代偿功能差、严重的肺心病或支气管哮喘7.严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者；；8.严重鼾症、睡眠呼吸暂停综合征或术前血氧饱和度低于90%者；9.严重未控制的高血压或者低血压及严重贫血(Hb30~50g/L)；10.严重心动过缓或房室传导阻滞；11严重的肝肾疾病、肝性脑病(包括亚临床期肝性脑病)。12.食道狭窄或贲门部梗阻者13.患者不予合作或精神不正常者相对禁忌症：急性病或慢性病急性发作,经治疗后可恢复者,无痛肠镜肠镜检查的适应症1.慢性肠炎，溃疡性结肠炎、克隆氏病的定期复查；2.结肠息肉的电凝电切治疗和定期复查；3.肠癌病人，术前需明确肿瘤类型、病变范围。术后也需定期复查，以便观察病情的变化；4.肠内病变的治疗、异物取出；5.钡餐检查发现溃疡、息肉或肿瘤，需作肠镜检查活检定性；6.其他腹部不适、腹胀、隐痛、进食减少、消瘦、黑便、疑有消化系统疾病，经各种检查尚未确认者，都应作肠镜明确诊断。绝对禁忌症：1.对麻醉药物过敏者；2.妇女月经期不宜检查；3.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入者；4.肛管直肠急性期感染者，如肛裂、肛周脓肿等；5.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎者；6.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者。7.肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广泛转移者8.各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者；相对禁忌症：1.贫血；2.冠心病；3.严重高血压（近期未控制良好）；4.年老体衰（无严格的量化指标；5.心肺肝肾功能不全者；6.妇女妊娠期慎做。患者术前准备:检查前至少术前禁食禁饮6~8小时，至少做好心电图及血常规检查,已作钡餐检查者，最好3天后再做该项检查，幽门梗阻者则应禁食2~3天，必要是需洗胃，术前排空大小便；对于要求接受“无痛”内镜的患者应根据术前分级标准，ASA分级标准，对患者重要脏器功能作出评估。ASAⅠ-Ⅱ级患者可较好耐受镇静，麻醉；ASAⅢ-Ⅳ级者则应在药物的选择，配伍，剂量和注药速度上谨慎选用，以防止并发症和意外的发生。无痛肠镜注意事项：1.检查前需进行麻醉评估，并如实告知医生既往病史及药物过敏史；2.检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果等易影响肠道观察的食物；3.如怀疑肠息肉，需做电切者不食牛奶及乳制品；4.检查前一天晚饭后不应再吃东西；5.检查当日晨6点喝甘露醇ml、8点喝硫酸镁40ml，期间大量喝水应超过ml直至排出清水便为止。麻醉准备:①监测及抢救设备；必须配备氧气、麻醉机、心电监护及各抢救设备,如喉镜、导管、负压吸引管、及其他插管用具。药物准备:异丙酚、阿托品、麻黄素、肾上腺素等方法建立静脉通道,鼻导管吸氧监测血压及指氧饱和度,检查者做好入镜准备后静脉推镇静镇痛药，待病人入睡后睫毛反射消失检查即可开始。是否追加用药取决于病人的情况、镜检医生的操作熟练程度。病情复杂、年轻患者、操作不熟练者需追加药物。麻醉药物选择以及常用剂量；Propoful:速效、短效、无蓄积、抗呕吐；抑制平滑肌细胞磷酸二酯酶的活性，并拮抗多巴胺D2受体，减弱胃肠道平滑肌蠕动，更有利于内镜的置入、观察、活检以及微波高频烧灼等治疗；，具有一定的镇静作用，镇痛作用甚微。静脉注射30″意识消失，维持2－6min，苏醒快而完全，停药后5-10min即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向力。但单独应用剂量大，对心血管系统和呼吸系统有较为明显的作用，引起一过性的血压降低和呼吸抑制，呼吸暂停，低氧血症，一般认为与注药剂量和速度有关必要时托起下颌或加压给氧即可缓解。有注射疼痛，需从大静脉给药。静脉注射1-2mg/kg，必要时可分次追加0.3-0.5mg/kg；Midazolam:；起效快，时效短，毒性低；抗焦虑和镇静作用强；顺行性遗忘作用强；无注射疼痛。其遗忘作用不依赖深度镇静而存在，产生遗忘作用的剂量为催眠剂量的1/10.小剂量使用，0.mg/kg对呼吸和循环功能影响较小。它是唯一的苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激。其作用时间短，毒性低，药效比安定强1.5-2倍由于其无镇痛作用反复大量使用有呼吸抑制之险。一般成人首次剂量为1-2.5mg静脉注射以2mg/min速度推注注射后1min起效维持5-6min必要时可追加1mg但总量不得超过5mg联合可应用减少丙泊酚用量,咪唑安定相对比较安全，呼吸抑制和心血管影响轻微。该药另一特点为具有特异性的拮抗剂氟吗西尼，注射过量或残余作用可静脉注射1-2mg,1-2min患者即可清醒。Fentanyl:阿片类镇痛药，易被纳络酮拮抗，并可降低心肌耗氧量，联合可应用减少丙泊酚用量；芬太尼通过干扰视丘脑下部对痛刺激的传导而产生镇痛作用。起效快，静脉注射立即产生镇痛作用，持续1-1.5h，作用强，是哌替啶的倍。常用剂量0.1-0.2mg，一般不会引起呼吸抑制，与安定药，麻醉药等中枢抑制药合用时，因药物间的协同作用，药量宜酌减。．依托咪酯：是一种快速作用的镇静催眠药。其心血管副作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg，1mim后患者开始入睡，维持5-10min，由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。Ketamine:属苯环己哌啶类静脉麻醉药具有一定的镇痛和麻醉作用；可抑制咽喉反射，,但不抑制呼吸中枢，并具有兴奋交感和循环系统的作用，和丙泊酚联合推荐用于老年人；用于临床消除异丙酚因无镇痛作用而引起的术中不安和躁动。实施方案无痛胃肠镜检查（成年人）异丙酚1-3mg/kg咪唑安定0.02-0.06mg/kg+异丙酚0.5-1.5mg/kg咪唑安定0.02-0.06mg/kg+芬太尼0.5-1ug/kg咪唑安定0.02-0.06mg/kg+异丙酚0.5-1mg/kg+芬太尼0.5-1ug/kg1mg咪唑+5ug舒芬+异丙酚或依托咪酯,依托咪酯剂量一般在0.1-0.2mg/kg，而异丙酚的剂量1-1.5mg/kg芬太尼25微克+异丙酚1.5mg/kg我们现在单用异丙酚1-3mg/kg或复合依托咪酯剂量一般在0.1-0.2mg/kg由于无痛内镜所采用的药物，无论是镇静药，镇痛药，静脉麻醉药，对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用，且三者之间有明显的协同作用。因此要严格控制药物的剂量和注射速度，用药一定要根据病人精神状况,肝肾功能以及有无嗜酒及其它不良药物史麻醉效能的评估?常用Ramsay分级法，根据镇静深度和对运动的反应分级。?1级个别患者焦虑，躁动不安?2级清醒，安静，合作?3级安静入睡，仅对指令有反应?4级入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感?5级入睡，对叩眉和声觉反应迟钝?6级深睡眠或意识消失，处于麻醉状态要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平。麻醉恢复及快通道门诊病人麻醉后恢复可分三个阶段。1）恢复早期：麻醉结束至病人从麻醉中苏醒。这一阶段是麻醉后并发症的高发期，病人需平卧并严密监护；2）恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道；3）恢复晚期：出院后至全全恢复。改良Aldrete评分法是判定能否进入快通道的一种新的评分系统，包括①清醒程度；②活动能力；③血液动力学稳定程度；④氧合状态；⑤术后疼痛评估；⑥呼吸稳定与否；⑦术后恶心呕吐症状。每项评分0～2分，最高14分任何一项不得低于1分，如高于12分可进入快通道。新型短效麻醉药可加快苏醒，有利于快通道无痛内镜不良反应与对策舌后坠：双手托下颌，可减少呼吸不畅；氧饱和度下降：不断改善通气直至面罩通气；呛咳及躁动：追加麻药；心律失常：暂停操作，对症处理；血压下降：对症处理；恶心呕吐：预防误吸，对症处理；返流误吸：很严重！需积极处理；检查后不适：延长观察期，对症处理，部分人群难以避免。戴翔一分也是爱????
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